標準印刷サイズでA4の用紙に収まりますのでプリントアウトして利用して下さい。

学割制度有り

入 学 申 込 書

申込日 : 平成  年   月   日     
※教習科目 : 
  中型  普通MT  普通AT  大型自二(MT・AT)  
  普通自二(MT・AT)  限定自二(MT・AT)  別科
フリガナ:

氏  名:
                            
生年月日:  昭和・平成   年   月   日   ( 満   歳 )   男 ・ 女
本籍地:                                     
現住所:                        
T E L :                    携帯:                 
職 業:  一般  ・  学生 (学校名):              
保護者氏名(未成年者):             印  連絡先:
※ 応急救護措置の資格をお持ちですか。 はい  ・  いいえ
※ 以前に免許をもっていたことはありますか。 はい(取消し・失効)  ・ いいえ   
※ 無免許運転で検挙されたことはありますか。 はい(  年  月  日頃)・いいえ
※ 現在免許はおもちですか。 はい  ・  いいえ
現 有 免 許
交付年月日  : 平成  年    月   日
照会番号・5桁:                    
有効期限   : 平成  年誕生日まで有効
免許番号・12桁: 
免許の条件等 :
          県公安委員会
免許の種類: 普通  中型  大型  大特  大自二  普自二  小型限定  小特  原付  
取得年月日:
二輪・小特・原付     年   月   日
普通・その他       年   月   日
第二種免許        年   月   日

必要事項をご記入の上、083−258−3849 までFAXして下さい。